In Kooperation zwischen der Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf und der Nationalen Forschungsplattform für Zoonosen kamen am 14. Februar 2017 in Düsseldorf erneut zahlreiche Vertreter*innen aus Wissenschaft und öffentlichem Gesundheitsdienst (ÖGD) zusammen. Das Thema dieser Veranstaltung war Tuberkulose.
Die Verbreitung der Tuberkulose in Deutschland ist im Gegensatz zu anderen Regionen der Welt in den vergangenen Jahrzehnten stark zurückgegangen. Die neu entstandenen Herausforderungen durch resistente Tuberkulose-Stämme und globale Vernetzung Bedarf daher nicht nur eines Austausches zwischen Human- und Tiermedizin und zwischen Wissenschaft und ÖGD, sondern auch eines Austausches zwischen Alt und Jung, da die Kenntnis über viele Untersuchungstechniken und Diagnostik in beiden medizinischen Bereichen mit dem Rückgang der Tuberkulose in Deutschland ebenfalls verschwunden zu sein scheint. Bei dem Workshop kamen daher Personen aus der Klinik, dem ÖGD und der Wissenschaft bis hin zur europäischen Epidemiologie zusammen.
Frau Dr. Ute Teichert, Leiterin der Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf, eröffnete die Veranstaltung. Anschließend sprach im Namen der Zoonosenplattform auch Prof. Dr. Christian Menge einleitende Grußworte und stellte die Nationale Forschungsplattform für Zoonosen vor. Als Leiter des Instituts für molekulare Pathogenese am Friedrich-Loeffler-Institut, in dem das Nationale Referenzlabor für Tuberkulose der Rinder angesiedelt ist, gab er auch eine fachliche Einleitung zur Tuberkulose und beschrieb geplante Änderungen in der Rinder-Tuberkuloseverordnung. Demnach soll für den Bereich Tuberkulose die Zusammenarbeit zwischen Veterinär- und Gesundheitsämtern verstärkt werden, was entsprechende Anpassungen im Infektionsschutzgesetz und im Tiergesundheitsgesetz zur Folge haben wird. Im Anschluss an seine Präsentation begann eine erste, ausführliche Diskussion zur Rolle von Katzen und anderen Heimtieren als Vektoren für Mykobakterien in Alten- und Pflegeheimen und zur Kommunikation und verteilten Zuständigkeit zwischen Veterinär- und Gesundheitsämtern.
Die Relevanz welche die Tuberkulose für die Gesundheit noch bis Mitte des 20.Jahrhunderts in Europa gehabt hat, thematisierte Frau Dr. Oswinde Bock-Hensely vom Tuberkulose-Museum in Heidelberg. Sie stellte das Museum und die historische Bedeutung der Tuberkulose heraus und stellte Bezüge zu Werken bedeutender Künstler her, die durch Tuberkulose stark beeinflusst worden waren. Die Tuberkulose habe bis in die 50er Jahre des 20. Jahrhunderts eine sehr große Bedrohung für die menschliche Gesundheit in Deutschland dargestellt, was sich heute kaum mehr einer vorstellen könne.
Epidemiologie der Tuberkulose in Europa – Zahlen nicht vollständig
Dr. Vahur Hollo vom European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) in Stockholm sprach über die Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland, Europa und der Welt. Trotz lückenhafter Zahlen für Europa, lasse sich sagen, dass es in Europa seit 1995 einen Rückgang der Tuberkulose gibt, wobei der Rückgang seit 2006 deutlich langsamer ist und es seit 2014 sogar in einzelnen Ländern wieder zu einem leichten Anstieg von Tuberkulosefällen gekommen ist. Der Anteil an Mycobacterium bovis ist unter den laborbestätigten Fällen gering, wobei es hierfür nur unvollständige Daten gibt. In Bezug auf das Vorkommen von Tuberkulose in der Bevölkerung gibt es große Unterschiede innerhalb Europas. Im Westen Europas kommt Tuberkulose eher bei Immigranten vor, während in Osteuropa Tuberkulose zu einem größeren Teil bei der einheimischen Bevölkerung vorkommt. In Osteuropa spielen auch multiresistente Tuberkulose-Erreger eine besonders große Rolle. Im weiteren Verlauf wies Herr Hollo auf die Verbindung zwischen HIV und Tuberkulose hin. Hier gäbe es gewisse Überscheidungen. Die vorgestellten Zahlen zum Behandlungserfolg sorgten für Diskussion, da sich diese nach Ansicht mancher Teilnehmer*innen nicht mit den Erfahrungen aus den Gesundheitsämtern deckten. Auch zum Thema zoonotische Tuberkulose scheint es ein Underreporting zu geben. Beide Phänomene lassen sich teilweise durch die unterschiedlichen behördlichen Zuständigkeiten, die zwischen Human- und Veterinärmedizin und zwischen den Ländern aufgeteilt sind, erklären.
Tuberkulose bei Tieren – Rohmilch als Infektionsquelle
Frau Dr. Karin Schwaiger von der LMU in München schilderte die Situation in der Veterinärmedizin. Bis zur Eradikation der Rindertuberkulose hätten sich ca. ein Drittel aller humanen Fälle bei Tieren, u.a. über Lebensmittel, angesteckt. Seit 1997 gilt die Bundesrepublik als amtlich frei von Rindertuberkulose. Seit 2008 gibt es jedoch in der Alpenregion wieder einen auffälligen Anstieg der bovinen Tuberkulose. Aktuelle Untersuchungen von Rindern und Wildwiderkäuern – insbesondere Rotwild – zeigten eine Prävalenz von Mykobacterium caprae bei knapp 5% des Rotwildes in dieser Region in Deutschland und fast 20% in Österreich. Genauere Untersuchungen der Tierkörper und Se- und Exkrete identifizierten verschiedene Erscheinungsformen der Tuberkulose beim Rotwild, die häufig klinisch nicht manifest sind. Allerdings können, laut Frau Schwaiger, bei den Untersuchungen vom Schlachttier und erlegten Wild bestimmte Formen der Tuberkulose übersehen werden. Die infektiöse Form der Tuberkulose, die sog. offene Tuberkulose, ist jedoch sehr selten und beim Vorliegen für den geübten Untersucher erkennbar. Als Reservoir für Rindertuberkulose in der Alpenkette gilt derzeit das Rotwild, wobei die Übertragungswege unklar sind. Derzeit laufen Forschungsprojekte zur Übertragbarkeit der Rindertuberkulose, um präventiv tätig werden zu können und eine Übertragung zwischen Rotwild und Rindern und Menschen zu verhindern. Ziel sei der Erhalt des Status Rindertuberkulose-frei und die Senkung des Infektionsrisikos für Wildtiere, Nutztiere und für Menschen. Sie betonte, dass durch das Pasteurisieren von Milch, diese genießbar wird, selbst bei enthaltenen Mykobakterien. Eine Übertragung von Mykobakterien über Rohmilch oder Rohmilchkäse sei hingegen möglich. Beim Verkauf von Rohmilch müsse daher darauf hingewiesen werden, dass die Milch vor dem Verzehr zu erhitzen ist. Menschen die Rohmilch unerhitzt konsumieren, weil sie sich gesundheitliche oder geschmackliche Vorteile davon versprechen, gingen damit ein Risiko ein.
In der folgenden Diskussion wird die Therapiemöglichkeit bei Tieren angesprochen. Für Rinder gelte aufgrund der Rindertuberkuloseverordnung ein Therapieverbot, was bedeutet, dass ein infiziertes Rind getötet und das Fleisch oder die Milch in keinem Fall als Lebensmittel in Verkehr gebracht werden darf. Heimtiere dürften theoretisch therapiert werden, bei Gefahr im Verzug kann jedoch auch das Töten dieser Tiere angeordnet werden. Im Zuge von Ausbruchsgeschehen auf Bauernhöfen wird hier vom Amtstierarzt individuell nach Risikoabwägung entschieden. Diagnostikmethoden für Tuberkulose seien aber oft speziesspezifisch und daher nicht bei allen Tieren gleichermaßen verwendbar.
Klasse statt Masse – individualisierte Therapieansätze in der Humanmedizin
Frau Dr. Barbara Kalsdorf vom Forschungszentrum Borstel berichtete von den Herausforderungen der Tuberkuloseforschung in der Humanmedizin. Sie stellte die aktuelle Lage in Bezug auf Impfstoffe (in Deutschland ist die Impfung aufgrund der Nutzen-Risiko-Abwägung nicht mehr empfohlen), die Diagnostik und die Therapieoptionen vor. Bei der Diagnostik stellt sich neben dem Auffinden infizierter Patienten die Herausforderung, auch eine Resistenzbestimmung durchzuführen, um entsprechend behandeln zu können. Bei der Therapie wiederum ist es essentiell, ausreichend lang zu behandeln, um das Entstehen und die Weiterverbreitung von Resistenzen zu verhindern. Im Rahmen neuer Ansätze von personalisierter Medizin kommen individuell angepasste Diagnostik- und der Therapieansätze zum Einsatz. Besondere Herausforderungen sind aus ihrer Sicht daher neben einem zügigen Therapiebeginn u.a. ein optimiertes Medikamenten-Monitoring, individualisierte Medikamentenkombinationen und eine Biomarker-gesteuerte, individualisierte Therapiedauer.
Tuberkulose die unbekannte Krankheit
Nach der Mittagspause berichtete Herr Dr. Peter Witte aus der täglichen Arbeit mit Tuberkulose im Gesundheitsamt des Kreises Minden-Lübbecke. Er erklärte, dass die Tuberkulose-Prävalenz bei Flüchtlingen in Deutschland deutlich höher läge als bei Einheimischen. Niedergelassene Ärzte hätten jedoch nach jahrzehntelangem Rückgang der Tuberkuloseinfektion in Deutschland Probleme, Tuberkulose aufgrund der klinischen Symptomatik richtig zu diagnostizieren. Dem Laborbefund und weiteren diagnostischen Methoden käme daher eine besonders hohe Bedeutung zu. Es käme vor, dass Migranten mit passenden Symptomen und dem Wissen zum Vorkommen von Tuberkulose in ihren Heimatländern selbst den Verdacht auf Tuberkulose beim Arzt formulierten und eine Tuberkulose-Infektion dennoch unentdeckt bliebe. Im Gesundheitsamt Minden-Lübbecke werde inzwischen jeder Tuberkulosepatient genau untersucht, begleitet und bekäme eine engmaschig betreute Therapie. Hierzu gehörten auch die Zuweisung eines Wohnortes, damit die Therapiedurchführung gesichert sei und nicht durch Umzüge unterbrochen werde. Neben Herausforderungen und Erfolgsaussichten bei der Therapie sprach Herr Witte über Probleme bei der Entlassung der Patienten aus der Klinik, da leider ein Teil der begleitenden Arztbriefe fehlerhaft in Bezug auf die fortzusetzende Behandlung seien.
Tuberkulose im Allgäu – Interaktion zwischen Wild- und Nutztieren
Diesen Vortrag ergänzte Herr Dr. Dr. Markus Schick aus dem Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit mit dem Blick aus dem Veterinäramt. Er beschrieb die breite Aufgabenpalette der Veterinärämter und ging auf die Historie der Tuberkulose ein. Bis zur effektiven Bekämpfung der Rindertuberkulose war der Anteil der mit Mycobacterium bovis infizierten Menschen mit einem Drittel aller Tuberkulosefälle noch sehr hoch. Durch die Bekämpfung der Krankheit beim Tier und durch die Pasteurisierung der Milch gelang es, die Fallzahlen zu reduzieren. Bis heute ist Tuberkulose beim Rind eine anzeigepflichtige Tierseuche. Da Deutschland als frei von Rindertuberkulose gilt, wurde 1997 eine flächendeckende Überwachung abgeschafft und auf die Fleischuntersuchung auf den Schlachthöfen reduziert. Der Ausbruch im Allgäu 2012/ 2013 stellte die Ämter vor einige Herausforderungen. Tuberkulose-positive Tiere mussten getötet und deren Milch entsorgt werden, was eine logistische Herausforderung war. Außerdem mussten viele junge Tierärzte den Umgang mit den mittlerweile unüblichen Methoden, wie der Tuberkulinisierung, erlernen. Zudem gab es Landwirte, die bei der amtlichen Untersuchung ihrer Tiere nicht kooperativ waren und Schuldzuweisungen zwischen Jägern und Landwirten. Inzwischen ist die Ausbruchssituation bei Rindern im Allgäu wieder unter Kontrolle und der Status der Rinder-Tuberkulosefreiheit nicht in Gefahr. Allerdings stellte sich heraus, dass ein Teil der Rotwildpopulation in dieser Gegend infiziert ist. Inzwischen gilt es als gesichert, dass die Ausbrüche beim Rotwild und den Rindern in der Alpenregion zusammenhängen. Die Sommerbeweidung der Almen scheint dabei eine Rolle zu spielen. Bei allen Tieren wurde M. caprae nachgewiesen. Untersuchungen bei erkrankten Menschen in Österreich ergaben, dass in zwei Fällen eine Übertragung von M. caprae aus dem Tierbestand auf Menschen stattgefunden habe.
Tuberkulose bei Migranten aus Afrika und Osteuropa
Zum Abschluss berichtete Herr Dr. Nicolas Schönfeld vom Deutschen Zentralkommitee zur Bekämpfung der Tuberkulose. Auch er beschrieb, dass die Anzahl der Tuberkulosefälle in Deutschland aufgrund der Migrationswelle derzeit zunehmen. Gleichzeitig sei der Anteil der resistenten Tuberkulosestämme bei Migranten aus Afrika deutlich niedriger als bei Migranten aus Osteuropa. Je nach Herkunft der Patienten seien daher verschiedene Tuberkulosestämme mit unterschiedlichen Eigenschaften zu erwarten, mit der Folge, dass für diese Patientengruppen unterschiedliche Behandlungen notwendig würden. Seiner Ansicht nach seien außerdem bestimmte Untersuchungen nicht zielführend und müssten durch moderne Methoden, wie die Computertomographie, ergänzt werden, um zuverlässige Aussagen treffen zu können. Er stellte zur Erklärung und Veranschaulichung zahlreiche Fallberichte mit samt Diagnoseproblemen und Therapieansätzen vor. Um der Resistenzbildung vorzubeugen sei es aus seiner Sicht notwendig, sehr lange – deutlich länger als die teilweise praktizierten 6 Monate – zu behandeln. Er beschrieb auch, dass es Regionen mit besonderen Herausforderungen gäbe und dass auch die klinische Untersuchung von Kindern von sehr großer Bedeutung sei. Als Zusammenfassung seiner wichtigsten Botschaften, stellt er einen Artikel in Pneumonews: "Tuberkulose bei Geflüchteten - Was Sie beachten sollten" zur Verfügung, der unter diesem Bericht zum Herunterladen bereitsteht.
Interdisziplinärer Austausch in der Diskussion
Nahtlos an die Vorträge schloss sich eine ausführliche Abschluss-Diskussion an. Hier wurde erneut der Verzehr von Rohmilch aufgegriffen, der bei der Infektion mit Tuberkulose in Deutschland momentan jedoch keine Rolle spiele. Dies führte direkt zum zoonotischen Risiko der Tuberkulose. Angesichts der aktuellen Situation in der Diagnostik bei Mensch und Tier und den besonderen Herausforderungen beim Erkennen von Tuberkulose waren alle der Ansicht, dass angesichts der infizierten Rotwild-Population in den Alpen und der veränderten Infektionssituation bei den Menschen infolge der Migration wichtig sei, genau hinzuschauen und Verdachtsfällen gründlich nachzugehen. Es sei in der aktuellen Phase wichtig, Anfänge von Ausbrüchen bei Menschen und Tieren schnell zu erkennen, damit sich die aktuell gute Lage nicht unbemerkt zuspitzen kann. Hierbei sind sowohl die Tier- als auch die Humanmedizin gefragt. Insbesondere in den Gesundheitsämtern sei es wichtig, hierfür wieder mehr Kapazitäten bereitzustellen, um ansteigende Tuberkulosezahlen rechtzeitig zu erkennen, zu diagnostizieren und im Umfeld der Patienten nachzuverfolgen. Hierfür müssen wieder spezialisierte Tuberkuloseärzte in ausreichender Zahl ausgebildet und geschult werden. Aus Sicht der Diskutierenden werde diese neue Anforderung mit der aktuellen finanziellen und personellen Ausstattung der Ämter jedoch nicht zu leisten sein.
Als nächster, wichtiger Punkt wurde die Rolle von Heimtieren und Haustieren besprochen. Wie eingangs erwähnt, spielen diese sowohl auf betroffenen Höfen als auch in Alten- und Pflegeheimen eine Rolle. Für diese Tierarten gibt es kaum oder keine geeigneten Lebendtests auf Tuberkulose, was bedeutet, dass es meist einen Restverdacht gibt. Hierfür bieten das Infektionsschutzgesetz und das Tiergesundheitsgesetz den rechtlichen Rahmen. Eine separate Verordnung gibt es nur für das Rind. An die Forschung gerichtet wurde formuliert, dass es an Wissen zur Tuberkulose bei kleinen Haustieren fehlt und dringender Informationsbedarf zu Diagnostik und Behandlungsoptionen besteht.
Zum Thema Tuberkulose und Lebensmittel besteht ebenfalls ein großer Forschungsbedarf. Es ist nach Ansicht der Anwesenden nicht ausreichend beforscht, ob und wie oft Mykobakterien auf Lebensmitteln vorkommen. Milch wird wegen der Pasteurisierung nicht auf Tuberkulose untersucht. Am Schlachthof findet die Fleischuntersuchung durch die amtlichen Tierärzte statt, bei der bei Verdacht labordiagnostisch untersucht werden muss. Den Beweis der Abwesenheit von Mykobakterien vermisste das Auditorium und hält ihn jedoch gerade in der aktuellen Zeit für notwendig.
Abschließend wurde hervorgehoben, dass gerade Tuberkulose ein Beispiel sei, bei dem das Wissen aus Forschung und Praxis der Humanmediziner und der Tiermediziner isoliert nicht ausreichend sei, sondern die Zusammenarbeit einen großen Mehrwert bringe und zum Schutz der Menschen und Tiere essentiell sei.
Downloads:
Programm
Eröffnung und Einführung
Dr. Ute Teichert (Akademie für öffentliches Gesundheitswesen) und Prof. Dr. Christian Menge (Friedrich-Loeffler-Institut)
Tuberculosis today. Where do we stand in Germany, Europe and globally?
Dr. Vahur Hollo, European Center of Disease Prevention and Control
Tuberkulose in der Tiermedizin
PD Dr. Karin Schwaiger, Ludwig-Maximilians-Universität München
Herausforderungen in der Tuberkuloseforschung: Quo Vadis?
Dr. Barbara Kalsdorf, Forschungszentrum Borstel
Was sind die relevantesten Herausforderungen in der täglichen Praxis des Gesundheitsamtes?
Dr. Peter Witte, Gesundheitsamt Kreis Minden Lübbecke
Was sind die relevantesten Herausforderungen in der täglichen Praxis des Veterinäramtes?
Dr. Dr. Markus Schick, Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Forschungsinitiativen: Was gibt es und was braucht es um Tuberkulose zukünftig ausreichend bekämpfen zu können?
Dr. Nicolas Schönfeld, Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose
Am 24. März ist Welttuberkulose-Tag
Pressemitteilung des RKI anlässlich des Welttuberkulose-Tages
Teilnehmer*innen des Workshops in den Räumen der Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf
