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Nachbericht zum Workshop "Herausforderung Tuberkulose: Neuigkeiten zum alten Problem"

Unter dem Dach der Kooperation zwischen der Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf und der Nationalen Forschungsplattform für Zoonosen kamen am 14. Februar 2017 in Düsseldorf erneut zahlreiche Vertreterinnen und Vertreter aus Wissenschaft und öffentlichem Gesundheitswesen zusammen. Das Thema dieser Veranstaltung war Tuberkulose. Es zeigte sich, dass hierzu viele Fragen offen sind und es eindeutig hilft, sich untereinander über Fachgrenzen hinweg auszutauschen. Im Fall der Tuberkulose ist nicht nur der Austausch zwischen Human- und Tiermedizin und zwischen Wissenschaft und Gesundheitswesen relevant, sondern ganz besonders auch der Austausch zwischen Alt und Jung, da die Kenntnis über viele Untersuchungs- und Diagnosetechniken in beiden medizinischen Bereichen mit dem Rückgang der Tuberkulose in den vergangenen Jahrzehnten ebenfalls verschwunden zu sein scheint. Insofern war es wichtig, dass zu diesem Workshop Personen aus der Klinik, dem Öffentlichen Gesundheitsdienst und der Wissenschaft bis hin zur europäischen Epidemiologie zusammengekommen sind.  

 
Der Workshop fand in den Räumen der Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf statt.
 
   

Frau Dr. Ute Teichert, Leiterin der Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf, begrüßte zu der Veranstaltung. Sie stellte die Akademie vor und berichtete in einem kleinen Rückblick über die bisherige Kooperation mit der Zoonosenplattform und die vorangegangenen, gemeinsamen Veranstaltungen. Anschließend sprach im Namen der Zoonosenplattform auch Prof. Dr. Christian Menge einleitende Grußworte und stellte die Zoonosenplattform vor. Als Leiter des Instituts für molekulare Pathogenese am Friedrich-Loeffler-Institut, in dem das Nationale Referenzlabor für Tuberkulose der Rinder angesiedelt ist, gab er auch eine fachliche Einleitung zur Tuberkulose und beschrieb geplante Änderungen in der Rinder-Tuberkuloseverordnung. Demnach soll für den Bereich Tuberkulose die Zusammenarbeit zwischen Veterinär- und Gesundheitsämtern verstärkt werden, was entsprechende Anpassungen im Infektionsschutzgesetz und im Tiergesundheitsgesetz zur Folge haben wird. Im Anschluss an seine Präsentation begann bereit eine erste, ausführliche Diskussion zur Rolle von Katzen und anderen Heimtieren als Vektoren für Mykobakterien in Alten- und Pflegeheimen und zur Kommunikation und verteilten Zuständigkeit zwischen Veterinär- und Gesundheitsämtern. Die weitere Diskussion wurde jedoch aus Zeitgründen auf den späteren Tagesverlauf verschoben. 

Im Anschluss daran machte Herr Dr. Peter Tinnemann einige organisatorische Ansagen und übergab dann das Wort an Frau Dr. Oswinde Bock-Hensely vom Tuberkulose-Museum in Heidelberg. Sie stellte das Museum und die Bedeutung der Tuberkulose heraus und stellte Bezüge zu Werken bedeutender Künstler her, die durch Tuberkulose stark beeinflusst worden waren. Sie betonte, dass Tuberkulose bis in die 50er Jahre des 20. Jahrhunderts eine sehr große Bedrohung für die menschliche Gesundheit dargestellt hätte, was sich heute kaum mehr einer vorstellen könnte.

Als erster fachlicher Redner berichtete Herr Dr. Vahur Hollo vom European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) in Stockholm in einem englisch-sprachigen Vortrag über die Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland, Europa und der Welt. Die berichteten Zahlen aus Europa sind nicht komplett vollständig, doch lässt sich sagen, dass es in Europa seit 1995 (Beginn seiner Daten) einen Rückgang der Tuberkulose gibt, wobei der Rückgang seit 2006 deutlich langsamer ist und es seit 2014 sogar in einzelnen Ländern wieder zu einem leichten Anstieg von Tuberkulosefällen gekommen ist. Der Anteil an Mycobacterium bovis ist unter den laborbestätigten Fällen ein sehr geringer, wobei es hierfür auch nur unvollständige Daten gibt. In Bezug auf das Vorkommen von Tuberkulose in der Bevölkerung gibt es große Unterschiede innerhalb Europas. Im Westen Europas kommt Tuberkulose eher bei Immigranten vor, während in Osteuropa Tuberkulose zu einem größeren Teil bei der einheimischen Bevölkerung vorkommt. In Osteuropa spielen auch multiresistente Tuberkulose-Erreger eine besonders große Rolle. Im weiteren Verlauf wies Herr Hollo auf die Verbindung zwischen HIV und Tuberkulose hin. Hier gäbe es gewisse Überscheidungen – jedoch liegen auch hierzu die Daten nicht vollständig vor. Am Thema Behandlungserfolg, mit dem er seinen Vortrag schloss, begann direkt danach die Diskussion, da sich die vorgestellten Zahlen nach Ansicht mancher Teilnehmer nicht mit den Erfahrungen aus den Gesundheitsämtern deckten. Auch zum Thema zoonotische Tuberkulose scheint es ein Underreporting zu geben. Beide Phänomene lassen sich teilweise durch die unterschiedlichen behördlichen Zuständigkeiten, die zwischen Human- und Veterinärmedizin und zwischen den Ländern aufgeteilt sind, erklären.

Frau Dr. Karin Schwaiger von der LMU in München legte sodann die Situation in der Veterinärmedizin dar. Sie berichtet kurz die Historie, nach der sich bis zur Eradikation der Rindertuberkulose ca. ein Drittel aller Fälle in der Bevölkerung bei Tieren, u.a. über Lebensmittel, angesteckt hatte. Seit 1997 gilt die Bundesrepublik als amtlich frei von Rindertuberkulose. Seit 2008 gibt es jedoch in der Alpenregion wieder einen auffälligen Anstieg der bovinen Tuberkulose. Aktuelle Untersuchungen von Rindern und Wildwiderkäuern – insbesondere Rotwild – zeigten eine Prävalenz von Mykobacterium caprae bei knapp 5% des Rotwildes in dieser Region in Deutschland und fast 20% in Österreich. Genauere Untersuchungen der Tierkörper und Se- und Exkrete identifizierten verschiedene Erscheinungsformen der Tuberkulose beim Rotwild, die häufig klinisch nicht manifest sind. Frau Schwaiger beschreibt die Untersuchungen beim Schlachttier und beim erlegten Wild und weist darauf hin, dass bestimmte Formen der Tuberkulose dabei übersehen werden können. Die infektiöse Form der Tuberkulose, die sog. offene Tuberkulose, ist jedoch sehr selten und beim Vorliegen für den geübten Untersucher erkennbar. Als Reservoir für Rindertuberkulose in der Alpenkette gilt derzeit das Rotwild, wobei die Übertragungswege unklar sind. Derzeit laufen Forschungsprojekte zur Übertragbarkeit der Rindertuberkulose, um präventiv tätig werden zu können und eine Übertragung zwischen Rotwild und Rindern und Menschen zu verhindern. Ziel sei der Erhalt des Status Rindertuberkulose-frei und die Senkung des Infektionsrisikos für Wildtiere, Nutztiere und natürlich für Menschen. Sie betont, dass durch das Pasteurisieren von Milch, diese genießbar wird, selbst wenn sie Mykobakterien enthalten haben sollte. Eine Übertragung von Mykobakterien über Milch ist jedoch durch Rohmilch (sog. Milchtankstellen im Alpenraum) oder Rohmilchkäse möglich. In der folgenden Diskussion wird die Therapiemöglichkeit bei Tieren angesprochen. Für Rinder gilt aufgrund der Rindertuberkuloseverordnung ein Therapieverbot, was bedeutet, dass ein infiziertes Rind getötet und beseitigt wird und in keinem Fall als Lebensmittel in Verkehr gebracht werden darf. Milch infizierter Rinder ist ebenfalls unschädlich zu beseitigen. Für andere Tiere, wie beispielsweise, Heimtiere gilt diese Verordnung nicht. Sie dürften theoretisch therapiert werden, bei Gefahr im Verzug kann jedoch auch das Töten dieser Tiere angeordnet werden. Im Zuge von Ausbruchsgeschehen auf Bauernhöfen wird hier vom Amtstierarzt individuell nach Risikoabwägung entschieden. Es wird nach Diagnostikmethoden für Hunde und Katzen gefragt und nach der Möglichkeit, Tiere auf Tuberkulosefreiheit zu testen. Hier werden die Testsysteme erläutert und erklärt, dass aufgrund des Testaufbaus eine Speziesspezifität vorliegt, und ein Rindertest zum Beispiel bei Hunden nicht anwendbar ist. Darüber hinaus wird die Thematik mit Rohmilchautomaten diskutiert. Diese stehen in ländlichen Regionen an Straßen. Über sie wird Rohmilch zum Verkauf angeboten. Es muss jeweils darauf hingewiesen werden, dass die Milch vor dem Verzehr zu erhitzen ist. Im Alltag ist jedoch die Erfahrung, dass sie gerne vor Ort und getrunken verzehrt wird und viele Menschen die Milch bewusst kaufen, weil sie sich nicht erhitzt konsumieren möchten, weil sie sich gesundheitliche oder geschmackliche Vorteile davon versprechen. Dieses Verhalten gilt als sehr risikoreich.  

Der dritte Vortrag an diesem Vormittag wurde von Frau Dr. Barbara Kalsdorf vom Forschungszentrum Borstel gehalten und handelte von der Herausforderung in der Tuberkuloseforschung in der Humanmedizin. Am Forschungszentrum Borstel hat man viel Erfahrung mit der Diagnose und der Behandlung von Tuberkulose. Vor diesem Hintergrund stellt sie die aktuelle Lage in Bezug auf die Impfmöglichkeiten (in Deutschland ist die Impfung aufgrund der Nutzen-Risiko-Abwägung nicht mehr empfohlen), die Diagnostik mit verschiedenen Methoden und die Therapieoptionen vor. Bei der Diagnostik stellt sich neben dem Auffinden infizierter Patienten die Herausforderung, auch eine Resistenzbestimmung durchzuführen, um entsprechend behandeln zu können. Bei der Therapie wiederum ist es essentiell, ausreichend lang zu behandeln, um das Entstehen und die Weiterverbreitung von Resistenzen zu verhindern. Im Rahmen neuer Ansätze von personalisierter Medizin kommen der Diagnostik und der Therapie eine besondere Bedeutung zu, da versucht werden soll, jedem Patienten ein seinem individuellen Fall besonders angepasstes Behandlungsmuster angedeihen zu lassen und so effektiv und kurz wie möglich zu behandeln. Besondere Herausforderungen sind aus ihrer Sicht daher neben anderen Faktoren wie einem zügigen Therapiebeginn u.a. ein optimiertes Medikamenten-Monitoring, individualisierte Medikamentenkombinationen und eine Biomarker-gesteuerte, individualisierte Therapiedauer.

Nach der Mittagspause begann Herr Dr. Peter Witte aus der täglichen Arbeit mit Tuberkulose im Gesundheitsamt des Kreises Minden-Lübbecke zu berichten. Er erklärte, dass die Tuberkulose-Prävalenz bei Flüchtlingen in Deutschland deutlich höher liegt, als bei Einheimischen und entsprechend die Ergebnisse diagnostischer Tests anders zu beurteilen seien. Er stellte die verschiedenen Formen und Verlaufsarten der Tuberkulose beim Menschen vor und erklärte dann die Unterschiede der verfügbaren Testsysteme. Er erläuterte, dass es den niedergelassenen Ärzten nach jahrzehntelangem Rückgang der Tuberkuloseinfektion in Deutschland inzwischen schwer falle, Tuberkulose aufgrund der klinischen Symptomatik richtig zu diagnostizieren. Dem Laborbefund und weiteren diagnostischen Methoden käme daher eine besonders hohe Bedeutung zu. Es käme vor, dass Migranten mit passenden Symptomen und dem Wissen zum Vorkommen von Tuberkulose in ihren Heimatländern selbst den Verdacht auf Tuberkulose beim Arzt formulierten und eine Tuberkulose-Infektion dennoch unentdeckt bliebe. Im Gesundheitsamt Minden-Lübbecke werde inzwischen jeder Tuberkulosepatient genau untersucht, begleitet und bekäme eine engmaschig betreute Therapie. Hierzu gehörten auch die Zuweisung eines Wohnortes, damit die Therapiedurchführung gesichert ist und nicht durch Umzüge in andere Landkreise unterbrochen wird, und die Umgebungsuntersuchung in der Familie, Unterkunft, Wohngemeinschaft oder Klinik. Neben Herausforderungen bei der Therapie und den Erfolgsaussichten unterschiedlicher Therapieregimes berichtete Herr Witte zusätzlich über die Besonderheiten bei der Entlassung der Patienten aus der Klinik, da leider ein Teil der begleitenden Arztbriefe fehlerhaft in Bezug auf die fortzusetzende Behandlung (Dosierung, Zeiträume, Kontrolluntersuchungen) seien. Wegen der fortgeschrittenen Zeit wurden die  Diskussionen zu diesem und den folgenden Vorträgen auf die Abschlussdiskussion verschoben.

Diesen Vortrag ergänzte Herr Dr. Dr. Markus Schick aus dem Bayerischen Landesamt für Gesundheitund Lebensmittelsicherheit mit dem Blick aus dem Veterinäramt. Er beschrieb die breite Aufgabenpalette der Veterinärämter und ging auf die Historie der Tuberkulose ein. Bis zur effektiven Bekämpfung der Rindertuberkulose war der Anteil der mit M. bovis infizierten Menschen mit einem Drittel aller Tuberkulosefälle noch sehr hoch. Durch die Bekämpfung der Krankheit beim Tier und durch die Pasteurisierung der Milch gelang es, die Rinder frei von Tuberkulose zu bekommen und die Übertragung der Bakterien über Milch auf die Menschen zu unterbinden. Bis heute ist Tuberkulose beim Rind eine anzeigepflichtige Tierseuche. Da Deutschland als frei von Rindertuberkulose gilt, also höchstens 0,1% der Bestände pro Jahr Tuberkulosefälle aufweisen, wurde 1997 eine flächendeckende Tuberkulinisierung zur Überwachung abgeschafft. Die Überwachung findet demnach heute nur noch bei der Fleischuntersuchung auf den Schlachthöfen statt. Im Rahmen des Ausbruchs im Allgäu 2012 / 2013 wurden wieder lebende Tiere auf Tuberkulose untersucht. Tuberkulose-positive Tiere müssen laut Verordnung getötet werden. Eine besondere logistische Herausforderung war das Entsorgen der Milchmengen von gesperrten Betrieben. Außerdem mussten viele junge Tierärzte den Umgang mit den mittlerweile unüblich gewordenen Untersuchungsmaterialien und –methoden, wie der Tuberkulinisierung erlernen. Inzwischen ist die Ausbruchssituation bei Rindern im Allgäu wieder unter Kontrolle und der Status der Rinder-Tuberkulosefreiheit nicht in Gefahr. Im Rahmen des Ausbruchs wurde auch die Rotwildpopulation in dieser Gegend untersucht und es stellte sich heraus, dass ein Teil dieser Tiere infiziert ist. Inzwischen gilt es als gesichert, dass die Ausbrüche beim Rotwild und den Rindern in der Alpenregion zusammenhängen, wobei der Ursprung der Infektion noch nicht nachgewiesen werden konnte. Die Sommerbeweidung der Almen scheint dabei eine Rolle zu spielen. Bei allen Tieren wurde M. caprae nachgewiesen. Ein Wiedereintrag nach Sanierung von Rindern und Rotwild ist möglich. Bei der Ausbruchsbekämpfung gab es für die Veterinärämter einige unerwartete Herausforderungen, wie beispielsweise Landwirte, die bei der amtlichen Untersuchung ihrer Tiere nicht kooperativ waren und Schuldzuweisungen zwischen Jägern und Landwirten. Da Veterinärämter auch für lebensmittelrechtliche Belange zuständig sind, führt Herr Schick aus, über welche Lebensmittel Tuberkulose theoretisch übertragen werden kann und mit welchen Maßnahmen eine Übertragung verhindert wird. Untersuchungen bei erkrankten Menschen in Österreich ergaben, dass in zwei Fällen eine Übertragung von M. caprae aus dem Tierbestand auf Menschen stattgefunden hat.

Zum Abschluss berichtete Herr Dr. Nicolas Schönfeld vom Deutschen Zentralkommitee zur Bekämfpung der Tuberkulose. Auch er beschrieb, dass die Anzahl der Tuberkulosefälle in Deutschland aufgrund der Migrationswelle derzeit zunehmen. Gleichzeitig sei der Anteil der resistenten Tuberkulosestämme bei Migranten aus Afrika deutlich niedriger als bei Migranten aus Osteuropa. Je nach Herkunft der Patienten seien daher verschiedene Tuberkulosestämme mit unterschiedlichen Eigenschaften zu erwarten, mit der Folge, dass für diese Patientengruppen unterschiedliche Behandlungsmuster notwendig würden. Seiner Ansicht nach sind außerdem bestimmte Untersuchungen bei Erwachsenen alleine unter Umständen nicht zielführend und müssen durch moderne Methoden, wie die Computertomographie, ergänzt werden, um zuverlässige Aussagen treffen zu können. Er stellte zur Erklärung und Veranschaulichung zahlreiche Fallberichte mit samt Diagnoseproblemen und Therapieansätzen vor. Um der Resistenzbildung vorzubeugen ist es aus seiner Sicht notwendig, sehr lange – deutlich länger als die teilweise praktizierten 6 Monate – zu behandeln. Er beschrieb auch, dass es Regionen mit besonderen Herausforderungen gibt und dass auch die klinische Untersuchung vor allem bei Kindern von sehr großer Bedeutung ist, wenn Tuberkulose gefunden werden soll. Als Zusammenfassung seiner wichtigsten Botschaften, stellt er einen Artikel in Pneumonews: "Tuberkulose bei Geflüchteten - Was Sie beachten sollten" zur Verfügung, der unter diesem Bericht zum Herunterladen bereitsteht.

Nahtlos an die Vorträge schloss sich eine ausführliche Abschluss-Diskussion an, die sich aus den Themen der Vorträge ergab. Als erstes wurde das Thema Milchtankstellen erneut aufgegriffen. Rohmilch darf unter bestimmten Voraussetzungen an Verbraucher abgegeben werden. Diese Milch unerhitzt zu trinken ist aus Wissenschaftlersicht wegen des Infektionsrisikos – nicht nur in Bezug auf Tuberkulose – nicht zu empfehlen. Dennoch wird hierfür viel Werbung gemacht und es finden sich für diese Milch zahlreiche Abnehmer, die glauben, sich mit dem Genuss von Rohmilch etwas besonders gutes zu tun. Bei der Infektion mit Tuberkulose spielt der Genuss von Rohmilch derzeit in Deutschland keine Rolle. Dies führte direkt zu der Frage nach der Einschätzung des zoonotischen Risikos der Tuberkulose. Angesichts der aktuellen Situation in der Diagnostik bei Mensch und Tier und den besonderen Herausforderungen beim Erkennen von Tuberkulose waren alle der Ansicht, dass angesichts der infizierten Rotwild-Population in den Alpen und der veränderten Infektionssituation bei den Menschen infolge der Migration wichtig ist, genau hinzuschauen und Verdachtsfällen gründlich nachzugehen. Es ist in der aktuellen Phase wichtig, Anfänge von Ausbrüchen bei Menschen und Tieren schnell zu erkennen, damit sich die aktuell gut kontrollierte Lage nicht unbemerkt zuspitzen kann. Hierbei sind sowohl die Tier- als auch die Humanmedizin gefragt. Insbesondere in den Gesundheitsämtern ist es wichtig, hierfür wieder mehr Kapazitäten bereitzustellen, um ansteigende Tuberkulosezahlen rechtzeitig zu erkennen, zu diagnostizieren und im Umfeld der Patienten nachzuverfolgen. Hierfür müssen wieder spezialisierte Tuberkuloseärzte in ausreichender Zahl ausgebildet und geschult werden. Aus Sicht der Diskutanten wird diese neue Anforderung mit der aktuellen finanziellen und personellen Ausstattung der Ämter jedoch nicht zu leisten sein.

Als nächster, wichtiger Punkt wurde die Rolle von Heimtieren und Haustieren besprochen. Wie eingangs erwähnt, spielen diese sowohl auf betroffenen Höfen als auch in Alten- und Pflegeheimen eine Rolle. Für diese Tierarten gibt es kaum oder keine geeigneten Lebendtests auf Tuberkulose, was bedeutet, dass es meist einen Restverdacht gibt, das Risiko individuell eingeschätzt und über das weitere Verbleiben des Tieres im Betrieb entschieden werden muss. Hierfür bieten das Infektionsschutzgesetz und das Tiergesundheitsgesetz den rechtlichen Rahmen. Eine separate Verordnung gibt es nur für das Rind. An die Forschung gerichtet wurde formuliert, dass es an Wissen zur Tuberkulose bei kleinen Haustieren fehlt und dringender Informationsbedarf zu Diagnostik und Behandlungsoptionen besteht.

Zum Thema Tuberkulose und Lebensmittel besteht ebenfalls ein großer Forschungsbedarf. Es ist nach Ansicht der Anwesenden nicht ausreichend beforscht, ob und wie oft Mykobakterien auf Lebensmitteln vorkommen. Milch wird wegen der Pasteurisierung nicht auf Tuberkulose untersucht. Am Schlachthof findet die Fleischuntersuchung durch die amtlichen Tierärzte statt, bei der bei Verdacht labordiagnostisch untersucht werden muss. Den Beweis der Abwesenheit von Mykobakterien vermisste das Auditorium und hält ihn jedoch gerade in der aktuellen Zeit für notwendig.

Abschließend wurde hervorgehoben, dass es wichtig ist, sich in einem Netzwerk auszutauschen und spezielles Wissen zusammen- und weiterzutragen. Gerade Tuberkulose sei ein Beispiel, bei dem das Wissen der Humanmediziner und der Tiermediziner jeweils in Forschung und Praxis jeweils isoliert nicht ausreichend ist, sondern die Zusammenarbeit einen großen Mehrwert bringt und zum Schutz der Menschen und Tiere essentiell ist.

 

Programm

Vorträge

Eröffnung und Einführung

Dr. Ute Teichert (Akademie für öffentliches Gesundheitswesen) und Prof. Dr. Christian Menge (Friedrich-Loeffler-Institut)

Tuberculosis today. Where do we stand in Germany, Europe and globally?

Dr. Vahur Hollo, European Center of Disease Prevention and Control

Tuberkulose in der Tiermedizin

PD Dr. Karin Schwaiger, Ludwig-Maximilians-Universität München

Herausforderungen in der Tuberkuloseforschung: Quo Vadis?

Dr. Barbara Kalsdorf, Forschungszentrum Borstel

Was sind die relevantesten Herausforderungen in der täglichen Praxis des Gesundheitsamtes?

Dr. Peter Witte, Gesundheitsamt Kreis Minden Lübbecke

Was sind die relevantesten Herausforderungen in der täglichen Praxis des Veterinäramtes?

Dr. Dr. Markus Schick, Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit

Forschungsinitiativen: Was gibt es und was braucht es um Tuberkulose zukünftig ausreichend bekämpfen zu können?

Dr. Nicolas Schönfeld, Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose

Infoblatt zum Umgang mit Tuberkulose bei Geflüchteten (Dt. Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose)

 

Am 24. März ist Welttuberkulose-Tag

Pressemitteilung des RKI anlässlich des Welttuberkulose-Tages

Tuberkulose Aktuell - Tagung zum Welttuberkulosetag am 20.3.2017 in Berlin (eine Tagung von RKI, Dt. Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose und dem Forschungszentrum Borstel, federführende Organisation: Robert Koch-Institut)

 

Bilder

Viele Teilnehmerinnen und Teilnehmer waren zum Tuberkulose-Workshop nach Düsseldorf gereist.
 

Die Referentinnen und Referenten überzeugten durch ihre Fachbeiträge und regten zu intensiven Diskussionen mit dem Publikum an.



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12.-13.10.2017, Berlin

Die Registrierung ist geöffnet!


Interviews

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07.06.2017 - 09.06.2017
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26.06.2017 - 28.06.2017
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Einblick in die Datenbank der Zoonosenplattform

Beispiel: Mitgliederverteilung